Guia completo sobre o auxílio-doença do INSS

[*Atualizado após a reforma da Previdência por advogados especialistas em INSS.]

Sofrer com os sintomas físicos, emocionais e com possíveis sinais aparentes de uma doença é algo muito triste. Por isso, quando os efeitos da má condição de saúde afetam a sua capacidade para o trabalho, você pode receber o auxílio-doença do INSS.

Apesar de ser um benefício muito popular e quase todo mundo já ter ouvido falar dele, existem detalhes específicos que o tornam um pouco complexo para você que precisa fazer o pedido do auxílio.

Por exemplo, não basta estar doente para receber o benefício. É isso mesmo! Muitas pessoas pensam que só estar doente ou receber um diagnóstico os tornam aptos a receber o auxílio do INSS, mas não é verdade.

Pensando nisso, preparamos esse guia completo para você saber tudo sobre o auxílio-doença. Afinal, nunca sabemos quando nossas condições de saúde podem mudar.

Nesse artigo, vamos te explicar:

1. O que é o auxílio-doença do INSS;
2. Categorias de auxílio-doença;
3. Quem tem direito ao benefício;
4. Período de carência;
5. Valor do auxílio-doença;
6. Quando começa e quando se encerra o prazo de recebimento do benefício;
7. Como pedir o auxílio-doença;
8. O que fazer se o benefício for negado;
9. Como fica o auxílio-doença em 2019;
10. Dúvidas comuns sobre o benefício do INSS.

Acompanhe!

O que é o auxílio-doença do INSS?

O auxílio-doença é um benefício da Previdência Social, ele é pago trabalhador que ficar incapacitado para o trabalho por um período superior a 15 dias seguidos.

Após fazer o pedido no INSS, você é avaliado pela perícia médica do INSS, que é a etapa mais importante do pedido do benefício, porque é o momento em que a incapacidade para o trabalho será confirmada, ou não.

Muitas pessoas pensam que apenas o fato de estar doente dá direito ao benefício, mas isso não é verdade!

O principal regra para a liberação do auxílio-doença é a incapacidade de exercer as atividades do trabalho, além de ser segurado da Previdência Social e cumprir o período de carência.

Mesmo que você tenha uma grave doença, é a incapacidade de trabalhar que será analisada pela perícia médica do INSS.

Não consigo trabalhar devido à minha doença e não estou pagando INSS. Posso começar a pagar agora?

Infelizmente, não é possível receber o benefício em razão de uma doença que já existia quando você se cadastrou no INSS.

Essa proibição por conta da doença preexistente serve para evitar que as pessoas só comecem a pagar o INSS ao descobrir uma doença, a chamada filiação simulada.

Mas existe uma exceção que pode funcionar em alguns casos. Mesmo que você já esteja doente quando começar, ou voltar, a pagar o INSS.

Porém, você ainda não estava incapacitado para o trabalho. Então, o benefício pode ser liberado caso fique comprovado que a incapacidade apareceu somente depois e, ainda, por causa do agravamento da doença.

Veja esse exemplo:

João tem 45 anos e já não pagava INSS há vários anos. E ele tem uma doença na coluna que de vez em quando lhe provoca fortes dores, mas nada a ponto de o impedir de trabalhar.

Ele conseguiu um emprego de carteira assinada e, após 2 anos, João não consegue mais trabalhar por causa daquele mesmo problema na coluna, que se agravou nesses últimos dois anos.

Nesse caso, a doença pode até ser preexistente quando João voltou a pagar o INSS, mas sua incapacidade surgiu somente depois, quando ele já estava novamente coberto pela Previdência, por isso, o benefício deve ser liberado

Tem dúvidas sobre como você pode pagar o INSS? Acesse esse artigo e entenda como você pode ter direito ao benefícios da Previdência Social: Como pagar o INSS?.

Quem tem direito ao auxílio-doença? 

Para você ter direito ao auxílio-doença do INSS, é preciso cumprir alguns requisitos, como:

• estar afastado do trabalho por mais de 15 dias seguidos ou, ainda, por 15 dias intercalados dentro do intervalo de 60 dias pela mesma doença;
• precisa ter qualidade de segurado (leia mais aqui);
• também, cumprir o prazo de carência de 12 meses de contribuições para o INSS (clique aqui e conheça; e veja abaixo quem é isento da carência).

Ou seja, você deve cumprir todos esses requisitos para ter direito ao auxílio-doença.

O pedido do benefício pode ser feito por você ou, ainda, por pessoa autorizada, por exemplo, o seu advogado. Mesmo assim, você precisará comparecer à perícia médica no INSS.

O que é período de carência?

Em regra, para ter direito ao auxílio-doença, você deve ter feito ao menos 12 pagamentos mensais para o INSS, antes do início da incapacidade.

Porém, existem alguns casos em que você  tem isenção dessa carência, ou seja, não precisa cumprir o número mínimo de contribuições mensais.

De início, são casos em que você  sofre um acidente de trabalho, adquire uma doença profissional ou do trabalho ou, ainda, por causa de alguma das seguintes doenças:

• tuberculose ativa;
• hanseníase (lepra);
• alienação mental;
• câncer (neoplasia maligna);
• cegueira;
• paralisia irreversível e incapacitante;
• cardiopatia grave;
• mal de Parkinson;
• espondiloartrose anquilosante;
• nefropatia grave;
• estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
• Síndrome da Imunodeficiência Adquirida — AIDS;
• contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada; e
• hepatopatia grave.

A dona de casa tem direito ao auxílio-doença?

A dona de casa pode ter direito ao auxílio-doença e a outros benefício do INSS, desde que esteja inscrita no INSS como segurada facultativa e não esteja há mais de 6 meses sem pagar a guia da Previdência.

Nesse caso, é possível contribuir com 20% do valor que ela mesmo definir; com 11% sobre o salário-mínimo; ou, ainda, com 5% do salário-mínimo, caso ela seja de baixa renda. Exemplo:

Maria tem 50 anos, nunca teve um emprego de carteira assinada, pois sempre se dedicou exclusivamente às atividades domésticas e ao cuidado com os filhos.

Por ser considerada de família de baixa renda, ela pode contribuir para o INSS com R$ 52,25 mensais (5% do valor do salário-mínimo em 2020). Assim, ela tem direito ao auxílio-doença caso fique incapacitada de exercer suas atividades habituais.

Categorias de auxílio-doença

Existem duas categorias de auxílio-doença. E é importante saber as diferenças para conseguir o benefício correto. Veja agora os detalhes!

Auxílio-doença acidentário (código B-91)

É o benefício pago para quem adquiriu doença do trabalho, doença profissional ou acidente de trabalho. Mas o que isso significa?

Doença do trabalho: é aquela que é adquirida ou causada em razão das condições em que o trabalho é realizado. Por exemplo, a perda da audição pelo excesso de ruído.

Doença profissional: é causada pelo próprio exercício do trabalho. Por exemplo, a lesão por esforço repetitivo (LER) e os problemas de visão.

Acidente de trabalho: ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, causando lesão corporal ou perturbação funcional temporária ou permanente.

Auxílio-doença comum (código B-31)

O auxílio-doença comum é liberado nos casos que não sejam de origem ocupacional, ou melhor, as doenças comuns e que acontecem com qualquer pessoa, mas que impedem o trabalhador de exercer suas atividades de trabalho.

Qual o valor do auxílio-doença?

Infelizmente, o valor do auxílio-doença é menor que o salário que você recebe.

O valor do auxílio-doença corresponde a 91% do salário de benefício, em que é feito o cálculo pela média das suas contribuições ao INSS.

Em 2015, houve uma alteração nesse cálculo, em que o valor do benefício não poderá ser maior que a média simples dos últimos 12 salários do trabalhador.

Também, houve alterações na Reforma da Previdência. Antes da Reforma, o salário de benefício era apurado pela média simples dos 80% maiores salários. Agora, inclui 100% dos salários, inclusive os menores.

Talvez você esteja confuso com tanta informação, mas tudo isso é necessário para você entender como chegar ao valor correto do seu auxílio-doença.

Por isso, vou explicar agora como fazer esses cálculos e, também, trazer alguns exemplos para você.

Como calcular o valor do auxílio-doença?

Se você teve direito ao auxílio-doença de 13/11/2019 em diante, são aplicadas as novas regras previstas na Reforma da Previdência. Então, você deve fazer o seguinte cálculo:

5. Calcule o salário de benefício, que é a média de 100% das contribuições a partir de 07/1994 – acesse o extrato de contribuições (CNIS) no sistema Meu INSS;
6. Após encontrar a média acima, você deve aplicar a alíquota de 91%;
7. Esse valor encontrado é limitado à média dos últimos 12 salários de contribuição;
8. Assim, o valor dessa conta é a sua Renda Mensal Inicial, ou RMI, que é o valor inicial do seu auxílio doença.

Sei que a explicação acima é difícil de entender, então, vou trazer um exemplo parecido com o tópico anterior, mas aplicando as novas regras. Veja:

Até dezembro de 2019, Carlos tinha completado 100 contribuições para a Previdência, ou seja, já tem 100 meses que ele paga o INSS.

O salário no início da sua carreira era de R$ 1.000 e ele recebeu esse valor por 20 meses, depois, nos outros 80 meses, seu salário era de R$ 2.000 em todos esses meses.

Porém, em janeiro de 2020, Carlos ficou muito doente e precisou se afastar do trabalho por mais de 15 dias e, por isso, precisou pedir o auxílio-doença no INSS.

A perícia no INSS aconteceu em fevereiro de 2020, sendo aplicadas as novas regras da Reforma da Previdência, pois, o afastamento foi após a Reforma começar a valer.

Então, ao fazer o cálculo do benefício, foram incluídos todos os salários de Carlos, inclusive os menores.

Portanto, os salários de todos esses meses deram uma média de R$ 1.800 por mês (esse valor é chamado de salário de benefício).

Depois, foi aplicada a alíquota de 91% sobre a média de R$ 1.800, totalizando R$ 1.638. Como os salários dos últimos 12 meses tiveram uma média maior que esse total (R$ 2.000), não houve nenhum corte no valor final do benefício.

Por isso, o valor do auxílio-doença de Carlos foi de R$ 1.638, ou seja, R$ 182,00 a menos que o exemplo anterior.

Atenção! Desde 2015, se após esses cálculos o valor for maior que a média dos últimos 12 salários, haverá um corte e o benefício será limitado a essa média.

Portanto, nesse exemplo do Carlos, se a média dos seus últimos 12 salários fosse de R$ 1.500, ele seria ainda mais prejudicado, pois, ao invés de R$ 1.638, receberia apenas R$ 1.500.

Observação: para os trabalhadores rurais (considerados segurados especiais), todos os benefícios têm o valor de 1 salário-mínimo.

Quando começa e termina o pagamento do auxílio-doença?

Início do recebimento

Para os segurados empregados, o benefício se inicia no 16º dia de afastamento do trabalho ou a partir da data do requerimento administrativo, quando o segurado estiver afastado da atividade por tempo superior a 30 dias.

Para os demais segurados, a partir da data do início da incapacidade ou a partir da data do requerimento administrativo,quando o segurado estiver afastado do trabalho por tempo superior a 30 dias.

Término do benefício

O auxílio-doença deve ser pago até que o beneficiário recupere a capacidade para o trabalho ou, ainda, se o benefício for transformado em auxílio-acidente ou aposentadoria por invalidez.

1. Alta programada

A lei diz que sempre que possível, o perito médico do INSS deve fixar uma data para a cessação do benefício. Caso o beneficiário ainda não se sinta capaz de voltar ao trabalho, ele deve marcar uma perícia de prorrogação para o auxílio-doença. Isso pode ser feito através do número 135 ou no site do INSS.

2. Benefício transformado em auxílio-acidente

O auxílio-acidente é o benefício pago pelo INSS em caso de sequela que reduza a capacidade para o trabalho habitual do segurado. Por não possuir requerimento próprio no INSS, ele deve ser concedido pelo perito médico ao ser constatada essa sequela e o auxílio-doença é cessado. Caso isso não aconteça, o segurado deve tentar conseguir o benefício na justiça. Para saber tudo sobre o auxílio-acidente, acesse os seguintes artigos: Auxílio-Acidente: tudo que não te contaram sobre o benefício do INSS e Por que o INSS ainda insiste em cortar o auxílio-doença quando, na verdade, deveria transformá-lo em auxílio-acidente?

4. Benefício transformado em aposentadoria por invalidez

O auxílio-doença não é transformado em Aposentadoria por Invalidez de forma automática. Assim como na conversão para o auxílio-acidente que vimos anteriormente, o procedimento deve ser feito com a análise do perito médico. Sendo assim, o perito deve constatar que a incapacidade do segurado deixou de ser temporária e passou a ser permanente, sem possibilidade de reabilitação.

Uma dúvida bastante comum: depois de quanto tempo recebendo auxilio-doença a pessoa pode se aposentar por invalidez?

Essa regra não existe. O que determina se a pessoa vai se aposentar por invalidez não é o tempo em que ela ficou recebendo auxílio-doença, mas sim o fato de ela poder ser reabilitada ou não para o trabalho, ou seja, se sua incapacidade é definitiva ou não.

Uma consideração importante: judicialmente, essa possibilidade da pessoa voltar a trabalhar ou não pode ser analisada de forma mais ampla, ou seja, levando-se em conta fatores pessoais como a idade, o grau de estudo e a profissão desempenhada pela pessoa ao longo da vida. Assim, um Juiz pode considerar que uma pessoa está definitivamente incapacitada para o trabalho, ainda que sua doença e sua incapacidade não sejam tão graves assim, mas que suas condições pessoais façam com que suas chances de retornar ao mercado de trabalho sejam bem difíceis.

O auxílio-doença foi negado, e agora?

Caso você tenha sido reprovado na perícia médica do INSS e o seu benefício tenha sido negado, você pode tomar dois caminhos: recorrer ao INSS ou entrar com um processo na justiça. Você pode até tomar as duas providências ao mesmo tempo, pois uma não depende da outra. 

Recurso administrativo

O requerente tem um prazo de até 30 dias para entrar com o recurso administrativo diretamente no INSS e ele deverá, obrigatoriamente, reanalisar o requerimento do benefício negado. 

Para isso, basta entrar no Meu INSS e clicar no item do menu “agendamentos/requerimentos” e, depois, selecionar a opção “recurso”. O sistema vai mostrar um formulário que deverá ser preenchido com todos os dados e uma justificativa sobre os motivos pelos quais o benefício deve ser concedido. Aproveite esse momento para anexar todos os documentos adicionais que possam contestar a decisão do INSS.

Ação na justiça

É possível entrar com um processo na justiça, onde a situação poderá ser analisada de forma mais ampla. Para isso, não é necessário esperar que o INSS negue o recurso administrativo. Em alguns casos o segurado está em situação de vulnerabilidade extrema e o benefício requerido é essencial para a sobrevivência e por isso não precisa esperar. 

Apesar de a contratação de um advogado não ser obrigatória em nenhum desses casos, contar com apoio de um profissional de sua confiança pode ajudar no processo. 

9. Como fica o Auxílio-doença em 2020?

Pente Fino do INSS

O programa de revisão da Secretaria da Previdência foi criado para analisar os benefícios do INSS que possam conter irregularidades. No caso do auxílio-doença, muitas pessoas estão recebendo o benefício mesmo que tenham recuperado a capacidade para o trabalho. Essa série de revisões está prevista para acontecer até o final de 2020 e quem recebe o benefício poderá ser convocado para uma nova perícia de avaliação.

Para se preparar para a revisão, tenha em mãos todos os seus documentos de saúde que comprovem a permanência da incapacidade para o trabalho que gerou o benefício. Além disso, mantenha seus dados pessoais atualizados nos bancos de informações do INSS.

Leia mais sobre o pente fino do INSS:

• Tem início o grande Pente-Fino do INSS: veja quais benefícios serão revistos
• Pente fino do INSS – dicas e esclarecimentos
• O INSS pode realizar o pente-fino em um benefício conseguido na Justiça?
• Pente fino no LOAS: INSS começa a revisão nos benefícios assistenciais

Reforma da Previdência

As novas regras não vão mudar a alíquota de 91% do salário de benefício. Portanto, o valor do auxílio-doença não será afetado pela Reforma.

Segurado preso não pode receber auxílio-doença

Uma novidade interessante sobre o benefício em 2019 veio com a lei 13.846. Ela determina que o auxílio-doença será suspenso se a pessoa que estiver recebendo for presa. A suspensão será de até 60 dias e depois dele o benefício será cessado. Caso ele fique em liberdade dentro do prazo, o benefício voltará a ser pago normalmente. Se a prisão tiver sido ilegal, o segurado pode solicitar o recebimento do benefício referente ao período em que ficou preso injustamente.

10. Dúvidas comuns sobre o Auxílio-doença

Quem recebe o auxílio-doença tem direito a 13º salário?

Sim. Aposentados e pensionistas do INSS recebem o 13º salário, também chamado de abono anual. O valor é calculado com base no quanto a pessoa recebe de auxílio-doença, sendo de 1/12 avos desse valor.

É possível receber o abono salarial do PIS/Pasep enquanto estiver recebendo o benefício?

Depende. Para receber o abono salarial do PIS/PASEP, o beneficiário do auxílio-doença deve ter trabalho por no mínimo 30 dias no ano de referência do pagamento. Caso a pessoa esteja recebendo o benefício por mais de um ano, por exemplo, não terá direito ao abono.

O auxílio-doença conta como tempo de contribuição para a aposentadoria?

A resposta é sim.

Para que o tempo do recebimento do auxílio-doença comum ou acidentário seja contado para a concessão de alguma aposentadoria do INSS, o segurado deve fazer pelo menos uma contribuição ao INSS depois de no máximo 12 meses (1 ano) do seu retorno do auxílio-doença, pois ele não pode perder a qualidade de segurado. Exemplo:

José trabalhou de carteira assinada por 30 anos. Porém, por causa de um problema grave no coração, teve que ser afastado do trabalho por 4 anos recebendo o auxílio-doença. Para que João possa se aposentar por tempo de contribuição com 35 anos de serviço, ele deve pagar o INSS por mais 1 ano após, no máximo 12 meses, após o fim do benefício para que o tempo de afastamento seja contado.

Em 2019, uma importante decisão judicial foi tomada sobre o benefício como tempo de contribuição para a Aposentadoria Especial. Para conceder a aposentadoria especial, o INSS só considera o tempo de auxílio-doença acidentário e não o comum. Entretanto, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu recentemente que o INSS deve sim contar o tempo do auxílio-doença previdenciário. A decisão não obriga o INSS a adotar esse posicionamento em suas decisões administrativas, mas o requerente pode conseguir essa contagem ingressando com uma ação judicial. Para isso, é muito importante contar com um advogado especializado.

Fiz o pedido do benefício, mas a perícia vai demorar para ser realizada. Vou ficar todo esse tempo sem receber?

Infelizmente, o benefício só começa a ser pago depois de concedido pelo INSS, e durante o processo de concessão, a pessoa deve aguardar. Entretanto, uma vez concedido, os valores são pagos desde o dia do requerimento, e a pessoa é ressarcida pelo tempo que ficou aguardando a resposta ao seu pedido.

O INSS não me dá o auxílio-doença e a empresa também não me aceita de volta, alegando que não posso voltar a trabalhar. O que fazer?

É possível que o segurado tenha o benefício negado ou cessado pelo INSS, e por estar incapacitado, a empresa não permite que ele volte ao trabalho pois o médico da empresa ou particular, o declarou inapto para retornar.

Considerando que a empresa só é obrigada a pagar os primeiros 15 dias de afastamento, o segurado entra no chamado “limbo previdenciário”, em que fica totalmente desamparado sem receber o benefício e sem receber a remuneração da empresa.

Nesse caso, a empresa ou o empregador que deve pagar a remuneração ao empregado enquanto o INSS não concede o benefício. Uma vez que o INSS é obrigado a pagar, a empresa pode pedir a restituição do valor.

O que é reabilitação profissional? É obrigatória?

A reabilitação profissional é um serviço da Previdência Social que busca a reeducação ou readaptação profissional da pessoa que se encontra incapacitada para o trabalho que exercia normalmente. É um procedimento obrigatório quando determinado pelo INSS, pois o benefício poderá ser suspenso caso a pessoa não aceite participar do programa. Para mais informações sobre isso, acesse o site do INSS.

Dúvida comum sobre a reabilitação: O INSS disse que estou reabilitado, me entregou um certificado, mas ainda assim não consigo trabalhar. O que fazer?

O segurado não é obrigado a concordar com a decisão do INSS, e por mais que ele tenha emitido esse certificado dizendo que a pessoa está apta a retornar ao mercado de trabalho, essa decisão pode ser questionada judicialmente.

Atenção: guarde sempre com você a caderneta de frequência entregue pelo INSS onde consta que você participou e esteve presente nos dias marcados. Esse documento será importante mais à frente, caso você queira demonstrar que, mesmo tenho sido submetido a todo o processo de reabilitação, ainda assim continua sem conseguir trabalhar.

Não encontrou a resposta que buscava? 

Muita informação, não é mesmo? O auxílio-doença é o benefício mais requerido anualmente no INSS e possui muitos detalhes específicos.

Se você está doente e se encontra incapacitado para o trabalho, esse é o benefício adequado para a sua situação.

E se você ainda tiver dúvidas sobre sua possibilidade de receber esse benefício, entre em contato com um advogado especialista de sua confiança.

Mas se ainda assim estiver com alguma dúvida que possamos esclarecer, entre em contato com a gente! Será um prazer lhe auxiliar no que for preciso.